导读：娄绍昆先生是我眼中最具深度的经方临床家之一，其思想的深邃之处，令国内诸多专研伤寒的中医药大学伤寒教研室主任汗颜。卡尔马克思言“不是批判的武器，而是武器的批判”——在中医临床界，只有站在“武器的批判”之高度，才能有临床纵横驰骋之自由。——这是我特别向读者推荐娄老此文的出发点。四逆汤以及四逆汤类方是太阴病的主方，太阴病的方证群是三阴病的常态方证群。太阴病是三阴病的常态存在。相对而言，少阴病、厥阴病都是三阴病的非常态存在。前者是表阴病，后者是寒热错杂的阴病，因此作为里阴病的太阴病，应该是三阴病的常态存在。如果把《康治本》归属于三阴病篇的方剂集中起来，有甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、桃花汤；甘草汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤、（小）建中汤、真武汤、附子汤、桂枝加附子汤、吴茱萸汤、黄连阿胶汤、猪苓汤等方剂。除了个别几个方剂之外，绝大部分的方剂几乎都可以囊括进太阴病（里阴证）。由此可见太阴病的方证群是三阴病的常态方证群。四逆汤类方则是太阴病的主方。汤本求真在《皇汉医学·太阴病篇》中所选择的方剂就有四逆汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、人参汤、大建中汤、吴茱萸汤……。胡希恕在《经方传真—伤寒杂病论·临床方证对应法》的太阴病（里阴证）篇中，把归属于太阴病篇的方剂分成二类。第一类中有四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤、甘草干姜汤、吴茱萸汤、附子汤、芍药甘草附子汤、四逆加人参汤、理中丸等温中祛饮类方剂；第二类中有芍药甘草汤等养血利水类方剂。由此可见，把四逆汤、四逆汤类方视为太阴病的主方，似乎是经方医生的共识。由于四逆汤在三阴病中的重要地位，由此奠定了它在整个《伤寒论》中的重要地位，笔者拟从药证—药对证—方证—类方证的形成过程来解构四逆汤，进而认识《伤寒论》中的药证、方证以及方证与方证之间的内在联系。长期以来，我们对于《伤寒论》的研究不谓不深入、不全面。然而其结果是，医者对《伤寒论》的理解反而越来越困难，越来越模糊。笔者想通过追本溯源、返璞归真的方法，还原药证方证的原生态，使《伤寒论》的研究回到常识上来。正如尤瓦尔·赫拉利在《时间简史·从动物到上帝》中所说的那样：“明白从哪里来，才能清楚去哪里。”（1976年出生的尤瓦尔· 赫拉利，是希伯来大学历史系教授，全球瞩目的新锐历史学家。）我非常地认同他的观点。清代医家徐灵胎著《伤寒类方》，其中明确提出对《伤寒论》的研究应该“以方类证，方不分经”。这一“不类经而类方”的观点，在孙思邈、朱肱、柯琴等医家“方证同条”、“以方类经”的基础上，突破了拘于六经的藩篱，把柯琴提倡的用“证从经分，以方名证”的认识向前大大地推进了一步。徐灵胎的“从流溯源之法”，就是寻找《伤寒论》药证、方证形成的原始形态。他认为 “病变万端，传经无定”，尤其是变证、坏病更为复杂。然而医者可以抓住变动之中相对静止的片刻“以方类证”，“随证治之”，就能达到“病无遁形矣”。他认为，医者的“治病有定”和“一定之治”，就是因为有“方之治病有定”作为诊治的杆标和规矩。这是达到“万病皆通”的绝妙方法。我对徐灵胎“类方不类经”的理解是：疾病自始至终都有各种各样不同的方证组成。这些方证或完整的或不完整的；或单独的或组合的；或相对稳定的或不断变异的；或已知的或未知的，只要我们把常用方证烂熟于心，并且熟悉它们之间的变化，就能 “自幼而壮而老，造次颠沛，登堂入室。”这一认识的要点是，撇开病名、病因、病机等，最大限度地放开思想，从方证对应这一根本入手。医者在处理稍微复杂病证时，如果坚持以病名、病因、病机为目标的诊治方法，有可能会延误病情，甚至会危及病人的生命。可见医生的思维方式，关乎临床诊治的成败。下面举一个江西名中医、经方医生万友生亲力亲为的例子：一九四三年万友生初学医时，其母发热，大概是肠伤寒，万有生请一名医诊治,诊断为湿温，给她服用清热化湿的方药后，病势日趋严重，神衰力疲、少气懒言、不思饮食、舌上白苔久久不化，一日脉数每分钟达120次。万友生提出用人参，但名医说：'湿温病无补法'，仅在原方中减去苦寒药。第二天身热忽退，但四肢厥冷，踡卧欲寐，少阴危象毕露，名医这才用四逆汤加人参救急，万母不及服药而亡，万抱恨终天。这个病案告诉我们，将病名、病因、病机为目标的诊治方法是不可靠的，即使是初学者万友生也能辨别的方证，但是作为理论功底深厚，临床经验丰富的老中医却迷失了方向，被“湿温”的病名，“湿温必须自始至终坚持清热化湿”的治疗原则所迷惑，导致他远离了临床事实。讲到这里，我想给大家猜一个小谜语，请问：“在《伤寒论》与《金匮要略》中哪三味药可以组成五个经典方剂？”答案是：甘草、干姜、附子这三味药，它们可以组成甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤这五个经典方剂。这个小谜语揭示了一个大问题，大家在这短短的几分钟里，体味到了我们先人在前经方医学时期从药到方的形成路径，它可以帮助临床经方医生理解方证相对应的内涵。不知道大家注意到了没有，以上五个方剂的药方的命名是不一样的。其中甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤三个方的药方名与中药排列完全相同，而四逆汤、通脉四逆汤二个方的药方名则是以药效来命名的。这种不同的命名法，引起了远田裕正的极大兴趣，认为从中可以窥见它们成方年代的先后。药方以药方名与中药排列完全相同的这些药方成方的年代比较古远，以药效来命名的药方成方的年代稍为近一些了。解构四逆汤类方，我就从甘草、干姜、附子这三味药开始讲起。接着讲甘草干姜汤与干姜附子汤两个小方，最后讲四逆汤以及四逆汤的类方。讲叙的内容，来源于我学习了《伤寒论》以及日本汉方家吉益东洞、尾台榕堂、远田裕正等人著作后的笔记。我们现在无法从《伤寒论》中，直接寻找到每一种中药的治疗目标。历代中医都是以《神农本草经》等本草著作中的药物性味与效用来解读《伤寒论》中的方药。这样的解读有一些是符合《伤寒论》中的方药的治疗目标的，但更多部分是不符合的。因此就造成了《伤寒论》理论研究中诸多似是而非、张冠李戴的现象。这就像用《内经》的理论解读《伤寒论》的条文一样，难免出现郢书燕说或方枘圆凿的失误，因此我们有必要还原《伤寒论》药物效用的原生态。那么，《伤寒论》中药物效用的原生态是什么呢？一个最科学的方法就是从《伤寒论》中去寻找它的答案。中外研究者在《伤寒论》方剂的药物的配伍中，方剂的加减规律中，通过反复比较、归纳、分析、概括才还原了现在我们看到的药证。其中吉益东洞与清代的邹澍、周岩，以及现代的黄煌先生所作出的贡献最多，可以说是厥功甚伟。至今，《药征》、《本经疏证》、《本草思辨录》、《张仲景50味药证》这几本书已经成为学习《伤寒论》药证的必读教材。尾台榕堂 《重校药徵·干姜》：“干呕，吐下，厥冷，烦躁，腹痛，胸痛，腰痛，小便不利，小便自利，咳唾涎沫”。尾台榕堂在吉益东洞《药徵》的基础上所厘定的药物治疗目标，是药物针对人体各个局部的症状所发生的作用。远田裕正在《伤寒论再发掘》中认为每一种药物（方剂）还具有对于全身水液调节的基本作用，这才是方向性的作用，是使用药物（方剂）首先必须考虑的事情。譬如，干姜具有“反发汗、反吐泻、抗血管内水分的急性减少”的药能。远田裕正在《伤寒论再发掘》中认为，甘草具有“贮留血管内水分的作用，反发汗、反吐泻、具有消极的利尿作用。”能治疗：“厥冷，烦躁，吐逆，惊狂，心烦，冲逆，等诸种急迫的症状。……”（《重校药徵》）日本汉方家的见解给人很大的启发，激起了我们进一步学习《伤寒论》的兴趣。远田裕正《伤寒论再发掘》：附子在个体病理学上具有反发汗，反吐泻的药能。能够强力保持人体血管内水分，促进肾脏排水，改善阴性病态。能治疗：恶寒与恶风，胸痹、腹痛、小便不利、下利，肢体关节沉重疼痛、手足厥冷等症状。（《重校药徵》）我第一次对四逆汤引起高度兴趣是读了恽铁樵用一剂四逆汤治愈同事的小孩伤寒发热的垂危阴证。一九一九年，恽铁樵还在上海商务印书馆编辑《小说月报》，虽然心里已经准备弃文从医，但是仍然在犹豫。一日某同事的小孩伤寒发热垂危，沪上名医治疗无效，恽铁樵用四逆汤一剂转危为安。病家感激万分，登报鸣谢曰：“小儿有病莫心焦，有病快请恽铁樵。”求治者日多一日，光是业余时间就应接不暇了，遂于一九二零年辞职挂牌，开业行医。不久门庭若市，医名大振。（甘草干姜汤证）厥而烦躁，多涎沫＋（附子证）恶寒，下利，肢体关节沉重疼痛、手足厥冷→（四逆汤证）四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。尾台榕堂《类聚方发挥》认定，四逆汤证是：四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。四肢厥逆（干姜、附子），身体疼痛（附子、甘草），下利清谷（附子、干姜），或小便清利（甘草、干姜）者。四逆汤临床应用机会很多，一般以腹肌软弱、精神疲惫、形寒肢冷、脉象沉弱为目标，治疗各种各样（发汗后、泻下后、失血后、手术后）的体能虚弱者。大冢敬节应用四逆汤临床经验：“有人认为四逆汤只用于非常严重的病情，其实并非如此，它也可以用于表热证而手足厥冷，脉为沉弱者。”笔者临床遇见外感发热的葛根汤证（头痛、恶寒、发热、少汗），桂枝汤证（头痛、恶寒、发热、汗出），如果患者手足厥冷，脉象沉弱者，经常投四逆汤而能二三帖取效。常用方：甘草3-6 干姜5-10 制附片5-10 。在讨论四逆汤临床应用的时候，还要注意对诸多条文的学习，譬如宋本353条云：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”无论发汗、或自汗，如果因为汗出过多而热不退，这是因为病人已经从太阳病或阳明病变成为阴病的缘故。一般会出现腹部拘急而四肢疼痛，手足不厥冷，也有下利而恶寒者。这种恶寒已非太阳表证的恶寒，乃是阴证的恶寒，此证就是四逆汤证。大冢敬节曾参考这条条文而治愈久治不愈的阑尾炎患者，其详细经过记载在《汉方诊疗30年》中。一位25岁身体强健的渔民患“缠绵不愈的盲肠炎”。前医投10天大黄牡丹皮汤，但高热不退，腹痛不减。大冢敬节认为可能化脓，建议使用苡薏附子败酱散，使用三天，反而恶化，故亲自往诊。患者病了十多天，仍未见消瘦，发热，无汗，稍有黄疸的倾向，饮水入口即吐，口干燥连舌都不能活动，舌头红赤干燥，如剥皮状，脉洪大而数。腹诊，皮肤全面干燥，右下腹稍膨隆，麦氏点对按压过敏，右足完全不能活动，动则腹痛。小便赤浊，尿量很少，且不通利，大便不畅。手足到了午后就灼热，欲伸出被外，口舌干燥，只想漱口，而不欲饮入。决定用地黄剂，投八味丸加味，认定二、三日就会好转，扬扬得意回家。可是，服药二天后，病情恶化。出现.大汗淋漓不止；发生点在性异常感；右脚内侧轻度痉挛；脉已转弱，转细；.原来就有的恶寒，发热，腹痛，手中灼热，口干等症状依然存在。大冢敬节据伤寒论宋353条的条文精神，投四逆汤，并加人参、茯苓，作为茯苓四逆汤给与。结果仅服一帖，心情就爽快起来，腹痛减轻，腹满消除，发热下降，并出现食欲。随后顺利好转，服用10天，就出院了。大冢敬节的心得有三：首先，苡薏附子败酱汤、八味丸、茯苓四逆汤三方中都有附子。但使用茯苓四逆汤后病人显效，其他二方服用后病情恶化。大冢敬节感叹：“《伤寒论》配伍如此严肃，令人低头。”其次，四逆汤的主症是四肢厥冷，但此例是手足灼热，虽然与常规的四逆汤类方证症状相仵，却是非常规的四逆汤、茯苓四逆汤证中或然之症。其三，四逆汤的目标有时是：面红，体温上升，脉浮迟而弱，手足不厥冷，不下利者。这时的证型，容易被医者会误为桂枝汤证。患者6岁，因大量腹泻昏倒在家中，脉散弱而迟，满身都沾满杂有粘液的大便，腹部全面软弱无力，而且陷没。叫之不应，摇之不醒，似在昏睡中大便失禁，体温39.8℃，足暖，用少许水灌进口中，似口渴似的猛吞下去。一会儿，便好象极懒倦似的活动手足翻身。大冢认为此为烦燥的状态，想起宋本288条，认为虽危险，但还可治，因有烦燥，投茯苓四逆汤。服药，时在上午。茯苓1.5人参0.5附子0.3甘草1.0干姜0.5为一日量，服后虽仍有数次大便，便能睁开眼睛，能回答问话，傍晚，便能啜饮米汤。经服用5天的茯苓四逆汤之后，大便已成形。王某某，男，50岁，宁波人，中医爱好者，失眠多年，长期服用多种安眠药，近年来停用西药，自行试行服用各种各样中成药与验方、单方。自己认为虽仍然是难以入睡、浅睡易醒，但心理感觉比以前长期依赖安眠药为安。特别是服用红枣生姜汤为舒。因为读了《中医人生》慕名而来求方。初诊，2013年9月20日。患者瘦长体型，面色黧黑，眼结膜血丝密布，头痛烦躁，心慌心悸，咽干厌食，便溏尿清，夜尿频频，脉象沉细，舌淡苔黄。腹诊所见：腹肌菲薄，弹力中度，心下痞硬，脐周悸动应手。患者虽然似乎具有失眠烦躁眼红等热像，然而在这中秋季节就衣厚于常人，手足握之冰冷，动则有汗。其病状符合四逆汤证，心慌心悸，心下痞硬，脐周悸动应手和人参、茯苓相对应，失眠烦躁头痛眼红也可视为茯苓四逆汤证的范畴。令人意想不到的是，患者自言2年前已经服用过此方，但是事与愿违，不但无效反而病情加重。反复思考后，觉得病情与茯苓四逆汤证完全符合，但是也有注意到病人真实的服药经历。于是学习祝味菊先生的温潜法，在方证相对应的基础上做了变通性的处理，投茯苓四逆汤加龙骨牡蛎。处方如下：茯苓30，党参10，附子5，甘草12，干姜10，生龙骨20，生牡蛎20 ，5帖。吩咐患者服用后如果没有什么特别不适，可以继续连服10帖。一周后，病人来电话，服药后白天的精神稍有好转，正在继续服用。二诊：10月8日，患者喜形于色，近周以来睡眠状态大有好转，头痛、烦躁、心慌、心悸也有减轻，眼结膜血丝已经全部消退，形寒肢冷、脉象、腹诊依然。效不更方，守方缓进。原方15帖。就这样，由于路途遥远，原方加减化裁，断断续续地服用三个来月，睡眠的情况基本稳定。2015年因腰椎间盘突出来诊，问及睡眠一病，已经痊愈。复查腹证：腹肌依然菲薄，弹力中度。未见心下痞硬，脐周悸动应手不明显。体会：《伤寒论》是疾病总论，不以病名入手。医者从整体出发，执着于“方证”，才能走出以“失眠”病为圆心的辨证施治的套路。
邳州市中医院冯成已关注
