G117.神木“全民免费医疗”，如今怎样了？
位于陕西北部的县城神木，它的新城区，建的比全国许多城市都要晚。2016年以后，充满高楼大厦的滨河新区才开始规划，新区甚至包括一个和悉尼大剧院类似的、前卫又突兀的神木大剧院。
过去很多年，神木的老城区一直是主城区，灰扑扑的，和全国其它县城没什么不同，丝毫看不出这个能源城市的无数个百万富翁，和隐藏在朴素外表下的巨额财富。
这一度和曾经的主政者的思维有关。2009年时任神木县委书记的郭宝成，石破天惊地推出“全民免费医疗”。当被人质疑全国其他地区没神木有钱，模式不可复制时，他轻松地回应：“免费医疗的投入，不过是一个县少盖半座楼，少修半条路的事。”
如今，距当年轰动全国的神木“全民免费医疗”，已过去11年，现在已甚少有人提及。而当年，这几个字曾经出现在神木县十几家医院的结算窗口上。
2020年底，神木市第二人民医院还是和11年前一样，位于老城区的古城北路。从住院楼一进去，大厅右侧，立着一块残破、褪色的“办好免费医疗，保障人民健康”的公示牌——这是11年前的痕迹。
公示栏里粘贴的密密麻麻的表格，却是最新的：是2020年10月份新型农村合作医疗定点医疗机构住院补偿的明细，从患者信息，到住院情况、评价指标共24列，数据非常详细。
表格中的大多数患者的报销比例，从60%到90%不等。不管费用高低，只要超过了500元起付线，这些患者大多只要支付500到800元不等的费用——和11年前并没什么不同。
△神木第二人民医院的住院楼里的公示牌
除此之外，当年“免费医疗”的痕迹已所剩无几。在神木市各大医院，当年的“免费医疗住院报销窗口”早已被普通的出院结算窗口取代。
该院一位工作人员淡然地解释，告示牌上的“免费医疗”，不过是医院后勤懒于更换字样的一个疏漏。神木县这些年一直在淡化“免费医疗”的说法。即使在当年，媒体和专家学者们也早已指出 “全民免费医疗”，只是一种保障水平较高的“全民医保”。
即便如此，神木当年的“全民医保”也以“政府投入不多、广覆盖、高保障”的特点，让专业医保研究学者、官员在实地调研后，赞叹不已。而当年的神木将民营医院引入医保，保证充足的医疗资源，并施以务实细致的医保控费手段的方式，如今看来，依旧有可借鉴之处。
当年，被诟病最多的是神木医保模式难以持续。一度，这一质疑在2011年县委书记郭宝成去职后到达顶峰。
“神木每年超过亿元的地方财政投入能否持续？主政者郭宝成离任后，是否会人走政息？神木的经验在全国其他财政收入较低的县市是否能够复制？”
这些当年被追问最多的问题，在11年后应该能看得更清楚。但随着神木“全民免费医疗”的销匿，这些问题已无人追问，答案已无人关注。
神木医保的“木秀于林”
神木县地处陕西北部，位于陕、晋、内蒙古三省区交界处，但它不是一个“陕北的穷山沟”，因得天独厚的煤炭资源，多年以来，神木都占据陕西省第一经济强县的位置。
神木的富有只是少数人的富有：神木北部的煤老板占有大量财富。在神木南部，大部分居民仍以务农为生，收入很低。
为了缓解激烈的贫富矛盾，郭宝成推出了一系列的民生政策，2009年推出的“免费医疗”改革轰动全国。
免费医疗，更像一个噱头。实际上居民依旧要为看病付钱，只不过所有的居民都是一样的保障额度，报销比例高于全国其它地区。
具体而言，在医保的报销比例上，神木彻底打破身份界限——农民、城镇居民，干部、职工全部执行同一标准。报销方法也简便易行，设定了各级医院的住院起付线，在县级医院，起付线为400元，乡镇卫生院为200元，只要是起付线以上的合规医疗费用，100%报销；到县外定点医院看病，起付线3000元，补助比例70%。每人每年报销最高封顶线为30万元。
△神木市人民医院的出入院结算处
在医保筹资上，城乡居民个人个人只需缴纳10元，其余均为政府财政兜底。执行“免费医疗”政策的第一年，从3月至年底，全县共报销金额1.12亿元，其中县财政支付了8600多万元，约占77%。2010年，报销金额进一步提升，增加至1.7亿元，县财政补助1.36亿元，占到了80%左右。
这笔钱，不过只占神木一年财政收入的几十分之一，恰恰因为这点，神木医改饱受“不可复制”的质疑。
支持的声音并不多。2010年，时任卫生部部长陈竺亲自到神木调研，他指出，这一模式可在全国复制，“不仅在百强县做得到，前三百到四百强的县都可以做到。”
郭宝成也在多个场合强调，神木的免费医疗花费并不多，在全国各个县都能推行。2012年，即便不再担任神木县委书记后，郭宝成依旧亲自撰写不管是否有人相信的观点：神木所做的“有条件的免费医疗并不复杂”，希望神木的免费医疗经验能够走向全国。
在郭宝成调任后将近10年里，神木的全民医保政策整体框架并没变，也没有做过大幅修改。
不同的是，神木居民住院报销起付线增加了100元：由400元增加到500元；农民和城镇居民的每人每年的筹资额度，为了和省市的筹资额度保持一致，增加到了280元，但神木财政每人再补贴180元，百姓们只交100元——比当年的10元多交了90元。
在郭宝成离任的十年后，神木政府一直对“全民医保”保持1亿多元的投入。“这个是民心政策，如果停掉，老百姓不会同意的。”上述神木市医院的负责人强调，他这句话，和当年郭宝成在任时的回应一模一样。
不同的是，随着国家医疗保障水平的不断提升，县财政资金在报销总金额里的比重反而持续下降。2009、2010年，县财政的1亿多元补助，占整个医保报销额度的80%左右；2013年，同样县财政补助的1.38亿元，只占到医保报销额度的60%，2014年，县财政匹配资金占总报销金额比例进一步降至52%。
当年神木在医保领域的“木秀于林”，在如今却越来越平常。
2009年新医改后，国家医保筹资水平和地方财政收入不断增加，政府连年加大对医疗保障的支持力度，全国范围都在推进全民医保：基本医疗保险覆盖人群超过13亿人，参保率达到95%以上。
神木政府“免费医疗”政策，这些年的确给周边其他县市施加了压力，他们纷纷上调医保报销比例。
神木“全民免费医疗”的光环已不在，它的医保报销水平跟和周围其他县市相比，差距越来越小。目前，神木市医院的平均住院报销比例在84%-85%，周围其他县域内包括新农合和城乡居民医保报销，只比它低10%多一些，而不是往年拉开的30%——40%的差距。
公立医院大发展
神木医改11年后，当地的医疗市场生态发生了很大的变化。当年，让人印象深刻的是，神木当地十几家民营医院，贡献了一大半医疗资源。而过去的十年，却是当地公立医院大发展的时期。
2017年，有约50万人口的神木撤县设市。神木当地唯一一家公立医院——神木县医院更名为神木市医院。
“没有神木医改，就没有神木市公立医院的今天。”2009年免费医疗改革之后，该院工作人员最大的感受是，政府对公立医院的投入明显加大，这家公立医院实现了跨越式发展，成为了陕西省唯一一家县级三级医院。
2009年2月，免费医疗政策开始实施前一周，当时的神木县医院刚刚完成从旧院区到新院区的搬迁。新院区的建设，让医院背上了4000万的贷款。但作为整个神木县唯一一家公立医院，它搬迁后只有400张床位，连全县总床位数的1/4都不到。
△神木市人民医院
在全国层面，公立医院的床位数占到总床位数的80%左右；而在神木，占80%总床位数的是民营医院。
这一“反常”的现象在当地的公立医疗系统里，一度引发质疑，特别是实施所谓的全民免费医疗后，公立和民营医院共享同一个医保报销制度，不免让人质疑，神木政府是否和民营医院有相关利益输送。
但“免费医疗”政策实施后，老百姓巨大的医疗需求急剧释放，得益最多的却是这家唯一的公立医院。
2009年，刚实施免费医疗两个月，神木县医院就一床难求：400多张床位已经不能满足当地人的医疗需求。公立医疗系统里质疑，“政府能能给老百姓解决免费医疗问题，为什么就不能投资公立医疗机构？”
2011年，成为神木县医院发展的一个转折点，国家提出的另一个医改目标——“大病不出县，县域内要看90%以上的病”，进一步促进了当地政府对公立医院的投入。
当地政府不仅偿还了神木县医院的全部债务，还拨款助其新建了内科住院大楼，医院的床位数开始逐年增加，从当年的400张翻了一倍，增加到800多张。
在基建、大型设备，人才引进等方面的资金问题，地方财政都给这家全县唯一的公立医院兜底。
△神木市人民医院的CT设备
“政府办医的职能体现的比较明显，以床定编，以编定补，床位增加，财政投入也会增加，我们轻装上阵，没有创收压力，有节余的话可以按照自己意愿发展学科。”该院一位负责人介绍。神木政府每年给这家公立医院的投入近两个亿，财政性收入占到医院总收入的三分之一，而在北上广的一些大型医院，这一比例还不到十分之一。
经营不是压力，县医院最大的压力是提升服务能力，留住县域内的患者。从12年开始，神木县医院开始学科建设工作。5年前，神木县医院筹备肿瘤科时，肿瘤科一年的出院病人只有700多人。现在，医院方面估计，今年的出院将超过3500人。肿瘤患者回转率也从16年的42%提升到80%——而这些留在县内的肿瘤患者，可能给医保至少节约一亿多的资金。
但是，神木县公立医院扩张的步伐并没有因此减缓。2009年实施免费医疗时，原来的两家公立医院，神木县妇幼保健院和神木县中医院，一个被改制成民营医院达11年之久，并更名为第二人民医院；神木县中医院则被县医院合并。
现在，按照国家政策要求，县域内必须要配备一家综合性的公立医院，一家中医院、一家妇幼保健院。去年，神木卫健局将一家企业医院电力医院改制为神木市中医院。神木市妇幼保健院也已在近年挂牌，神木市内的公立医院，又恢复到最初三家。
△神木市中医医院
民营医院生存空间被挤压
当年，占神木市医院90%以上的民营医院则抱怨，近年来，政府对公立医院的支持，挤压了民营医院的生存空间。
当年，神木医改能够顺利推行，民营医院功不可没，郭宝成曾说：“正是因为较好地利用了医疗服务市场，神木县十几家民营医院跟公立医院一起参与医疗改革，遵循同样的游戏规则进行竞争。”
如今，在神木老城区的主干道上，从北到南，惠民医院、麟州医院、中西医结合医等多家民营医院混杂在商铺中间，相隔不远。
当地居民同样信任民营医院的诊疗能力。其中，神木第二人民医院和神木中西医结合医院是民营医院中的翘楚。即使是公立医疗系统内的人，也不得不承认，两家医院的综合实力“是比较强的”。2020年冬天，神木县第二人民医院，住院病房几乎全部住满，没有空余的床位。
2018年，神木卫健局的公开数据也显示，民营医院依然占了神木医疗服务市场的半壁江山：截止当年10月底，民营医院门、急诊42.55万人次，总收入为2.59亿元，占全神木市医院营业总收入的50.29%。
但是和2010年左右民营医院顶峰时占据全市医疗资源的3/4的床位数相比，其发展已逐渐式微。
在神木，民营医院的发展黄金期在上世纪90年代末。政府重视民营经济，这股“民营风”也吹向了医疗领域。2010年，神木县共有14家医院，除县医院外，其余13家皆为民营。免费医疗政策释放百姓就医需求，投资冲动更炽热地进入民营医院。
成立于2010年的惠民医院，是在免费医疗政策实施的第二年建院，当时，医院成立时，一下子提出设置床位400张，要和神木县医院持平。
△夜色中的惠民医院
在免费医疗实施前几年，一些民营医院确实赚到了钱。根据当时控费指标，一个住院病人的平均住院费用是4500元，因为收的病人多，医保上有十几个点利润。一位民营医院的院长算下来，“医保一年最多收过1300多万，除去成本，医院能有100多万利润。”
2016年，这家民营医院的的业务量开始下滑，其中一个主要原因是公立医院的扩张。神木县医院的病床数从400张增加到了800多张，而且，医保控费越来越严格，平均住院费用从4500元下调到了3500元。“从16年开始，基本处于持平状态，就是挣不了钱，也亏不了，略有赢利。首先医保赚不到钱，门诊可以挣点钱。”这位院长说。
随着利润的减少，神木的民营医院数量也有所减少。2003年，筹资1200万元建起的大兴医院，是神木县第一家代表大资本进入的民营医院，也是最早获得免费医疗定点医院资格的民营医院之一。2018年4月26日，大兴医院贴出通告，医院因为房屋拆迁即日停诊，之后再也没有复诊。“就等于是彻底关门了，主要还是因为医院不赚钱了。”一位了解大兴医院情况的当地人士说。
如今，神木目前有13家民营医院，比11年前神木提出“全民免费”医疗时少一家。这个数字曾一度超过20家。这13家民营医院，也在纷纷谋求转型之路。
“免费医疗”留下的“遗产”
神木民营医院的院长，和其他地区的民营医院相比，有一件事，不需要担心。
2018年开始，因为医保政策的调整，打击骗保成为了医保局的一项重点工作，“对我们神木的民营医院来讲，不存在这些问题。因为从10年开始，免费医疗政策就配套了严格的医疗费用控费机制，我们要持续发展，不可能投机取巧。”一位民营医院的院长解释，他们从来无需被“打击骗保”的工作吓到。
这一套费用控制机制由原神木县康复办主任，后来的神木卫健局局长张波主持制定。作为神木免费医疗制度细则的设计者，张波制定的这一控费框架10年来未有大幅调整，神木实行的依旧是总额控费和单病种控费结合的路线。
以住院补助为例，在单病种结合“非单病种”的补助机制下，设定人均报销总额、住院天数、药品占总药费比例、检查阳性率等多个指标，对进入医保定点的医院进行控费。
以产科为例，产科顺产的医疗费定额为1000元，剖腹产是2600，“这是红线，不能超过，超过了就要我们自己赔钱。下面也有个红线，医疗费用不能低于定额的90%，也就是说，剖腹产手术你的费用必须在2350以上，2600元以下。”
在总额费用控制上，神木规定民营医院的平均住院费用不能超过3500元。这同样是一条红线，如果超额，除去罚款扣分，超过的部分医保不予报销。
控费政策实行之初，在各家合疗定点医院，合疗办常年安排一个督察员，一份一份的检查每个出院病人的病例。一位民营医院的院长回忆，当时，每个医生诊疗病人的时候都很谨慎，“在10天时间里，如果平均费用超过了3500，我务必在下个10天之内把这些费用压下来。第二个10天如果还压不下来，第三个10天必须压。这时如果来了危重病人，花费太大，我们只能让患者到县医院去。”
除了医生每天要算账，医院医保科也要每10天算一次账，将账目结果报到医务科，医务科再对医院的业务做出调整。
在合理检查，合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费这些红线之外，具体如何划分诊疗费用，民营医院则可以根据患者情况，相对灵活的则调整诊疗方案。
10年里，制度也在不断的完善。最初38个单病种已经完善到了100多个，基本上能涵盖所有的常见病。
作为制度的执行者，各家医院院长对这一套医保控费制度评价很高。在神木的特殊的医疗环境下，这些政策的调控作用，甚至一定程度上促进了当地分级诊疗网络的形成，一些慢性病常见病患者倾向于到民营医院，大病则到公立医院就诊。
2010年，张波为了监管免费医疗的医疗费用，花费了200多万，买了一台IBM刀片服务器，建立起了一个VPN内网，将免费医疗的所有服务对象的照片、姓名、住址、医保号，全部储存在这个网络里。4年前，这个VPN的内网已经不再使用，取而代之的是医保报销系统。
虽然当年的监管系统已经不服存在，但神木“免费医疗”配套的医保监管制度，不仅让民营医院能够健康良性的持续发展，也使公立医院的平均住院费用多年来一直低于周围的县市。
“我们医院的平均住院费用在4000多，今年可能高点，在5000元以上，而全国其他二级医院的平均数是6000多。”神木市医院的一位负责人有些骄傲地强调。
隐去的改革者
神木医改的高光时刻是在2010年，是神木宣称的“全民免费医疗”实施一周年之际。
不仅媒体蜂拥而至，国家的相关部门、医保领域的学者和考察团也络绎不绝。郭宝成在神木县政府，那布满红色天鹅绒幕布的会议厅主讲台上，一遍遍讲着神木过去一年的经验。
张波面对不断质疑和追问细节的记者，坐在神木县合疗办有些简陋的桌子前，没有回避任何提问。
2010年9月，在神木“全民免费医疗”实施一年半后，55岁的郭宝成调任榆林市人大常委，这个“平调”暗含端倪。此后，在浙江参加一个经济论坛期间，郭宝成接受媒体采访时，提及了自己的“调动”：“实际上就是退居二线，因为自己推行的免费医疗，让神木成为焦点，市里却认为，神木捅了篓子、抹了黑。”
2016年，已升任神木县卫生局局长的张波，最后一次公开谈及神木经验：“神木医改能持续至今，县财政实力雄厚是一方面，但更重要的是，历届县委、县政府均以民生事业为大，高度重视全县的医疗卫生事业。”
他的回答，看似只是官方辞令的云淡风轻，但对当年真正了解过神木医改的人，每一个字背后都重若千钧。
张波最后一次出现在公开的资讯报道上是在2019年3月，当时，神木市卫生健康局首届领导班子正式宣布上任，张波任神木市卫生健康局党组书记、局长。
上任大概半年后，张波退休。如今，他已经不愿意再公开谈论当年的神木医改往事。面对多年前曾和他有过面对面交流的记者的见面要求，他短信拒绝：“很感谢这么多年过去了，还有人记得我。‘芳林新叶催陈叶，流水前波让后波’，我曾经做的工作已成为历史，再谈无益。”
朱雪琦|撰稿 王晨|责编